Informasi Pendaftaran

Bpk. Edwin

0812-7102-8361

Bpk. Agus

0858-3879-4940

Formulir Pendaftaran Siswa Baru

1. Identitas Calon Siswa (Wajib Diisi)

Nama Lengkap

Nama Panggilan

NISN

Jenis Kelamin - Pilih - Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Golongan Darah - A B AB O

Agama Islam Kristen Katolik Hindu Buddha

Berat Badan (kg)

Tinggi Badan (cm)

Anak Ke-

Dari ... Bersaudara

Status Dalam Keluarga Anak Kandung Anak Tiri Anak Angkat

Jumlah Sdr. Kandung

Status Yatim/Piatu Orang Tua Lengkap Yatim (Ayah Meninggal) Piatu (Ibu Meninggal) Yatim Piatu (Keduanya Meninggal)

Alamat Lengkap

Asal Sekolah

Alamat Asal Sekolah

No HP / WhatsApp (Siswa)

Tinggal Dengan Orang Tua Wali Kost Asrama

Jarak Rumah ke Sekolah (km)

Hobby / Kegemaran

2. Identitas Ayah

Nama Lengkap Ayah

Tempat, Tanggal Lahir Ayah

Agama Islam Kristen Lainnya

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Penghasilan/Bulan

Alamat Lengkap Ayah

Status Masih Hidup Sudah Meninggal

No HP Ayah

3. Identitas Ibu

Nama Lengkap Ibu

Tempat, Tanggal Lahir Ibu

Agama Islam Kristen Lainnya

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Penghasilan/Bulan

Alamat Lengkap Ibu

Status Masih Hidup Sudah Meninggal

No HP Ibu

4. Identitas Wali (Opsional)

*Isi jika tidak tinggal bersama Orang Tua.

Nama Lengkap Wali

Tempat, Tanggal Lahir Wali

Agama - Islam Kristen Lainnya

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Penghasilan/Bulan

Alamat Lengkap Wali

Status - Masih Hidup Sudah Meninggal

No HP Wali

5. Berkas & Pernyataan

Kelengkapan Berkas (Dibawa saat Daftar Ulang):

Map Berwarna Kuning

Fotocopy SKHU SMP/MTs (atau Ijazah SD)

Fotocopy Ijazah SMP/MTs (jika ada)

Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

Fotocopy KTP Orang Tua/Wali

Fotocopy Kartu PIP/PKH (jika ada)

Pas Foto 3x4 (4 lembar) Background Merah

Pas Foto 2x3 (4 lembar) Background Merah

---

Saya menyatakan data ini benar & bersedia melengkapi berkas di atas.

SMK Islam Adiluwih © 2025